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診断書等の申込み

当院では、診察後の患者様へのご負担も軽減すべく、診断書等の作成のお申込みをWeb上で行うことができます。
以下に、当院における診断書等のお申込みの流れをご説明しております。
こちらをご確認のうえ、必要書類をご用意いただけた方は、本ページ下部のフォームより診断書等の申込みを行ってください。

診断書等の申込みから作成までの、簡単4ステップ

診断書等の作成は、面倒な手続きを行うことなく、4ステップで行うことができます。

  1. 保険会社に必要な書類を確認し、取得
    ※ 当院指定の診断書で良い場合は、別途メールでご案内する決済画面の依頼内容のところに記載してください。
  2. 診断書のお申込み
    ※ ページ下部の申込フォームより可能です。
    ※ 自動返信メール内に、決済手続に進むためのページURLを記載しております。
  3. 決済情報入力およびお支払い
    ※ クレジットカードの場合は入力完了時点で入金完了となります。
    ※ 銀行振込または直接支払の場合は、別途お支払いを行ってください。
  4. 当院へ必要書類を送付
    ※ 必要書類は次の3点です:生命保険会社指定の用紙、診断書申込用紙<黄色→新宿院、緑色→渋谷院、桜色→上野院>、必要料金分の切手が貼られた返信用封筒。
  5. あとは待つだけ!

診断書等の作成におけるQ&A(※必ずお読みください)

Q
貴院で直接の決済手続を行うことは可能ですか?
A
可能です。
その場合、必要書類と現金に加えて、連絡先メールアドレスをお知らせください。
Q
銀行振込は可能でしょうか?
A
可能です。
お振込み先は下記の通りです。

三菱東京UFJ銀行 新宿中央支店
普通口座 6087275
医療法人鉄結会 ( イ)テツユウカイ )
Q
コンビニ支払いは可能でしょうか?
A
申し訳ございません。
「クレジットカード支払い」「銀行振込」「直接のお支払い」のみとさせていただいております。
Q
診断書等の申込みから受領まではどのくらいの期間を要しますか?
A
診断書等のお申込み~作成~ご送付までは、少なくとも1ヶ月を要します。
したがって、作成過程においては、都度メールによる通知を行わせていただきます。
Q
書類の郵送先はどちらでしょうか?
A
下記になります。
〒151-0053
東京都渋谷区代々木2-5-3 イマス葵ビル2F
アイシークリニック新宿院

〒150-0002
東京都渋谷区渋谷3-16-2 ニュー三水ビル5階
アイシークリニック渋谷院

〒110-0015
東京都台東区東上野3-16-5 サンク・ユービル1階
アイシークリニック上野院
Q
申込ページからの返信メールが届きません。
A
携帯キャリアメールアドレスの場合、届かない場合があります。
@i.softbank.jp、@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jpなどのご使用は極力お控えください。(迷惑メールに割り振られる恐れがあるため)
恐れ入りますが、メールが届いていない場合は以下のメールアドレスにお問い合わせいただけますでしょうか? 

アイシークリニック受付専用メールアドレス:mc@ic-medical-clinic.com
Q
電話にて案内いただくことは可能でしょうか?
A
申し訳ございません。
お電話でのご案内は行っておりませんので、ご不明点がある場合は、メールでのお問い合わせをいただきますようよろしくお願いいたします。

アイシークリニック受付専用メールアドレス:mc@ic-medical-clinic.com
Q
診断書や点数確認証明書の発行手数料はいくらでしょうか?
A
診断書は5,500円(税込)、点数確認証明書は3,300円(税込)となります。
Q
クリニックでもらった診断書申込用紙をなくしてしまいましたが、どうすれば良いですか?
A
こちらから申込用紙をダウンロードしてご記載・ご送付ください。

診断書等の申込みフォーム

当院での診断書等の作成の流れをご確認いただいた方は、下記のフォームより診断書等のお申込みをお願いいたします。
フォーム送信後は、自動返信メール内に「診断書等の作成の決済ページ」へのリンクが掲載されておりますので、そちらへお進みください。

なお、当院以外を受診された方へは診断書等を発行することはできません。
診察を受けた病院・クリニックへお問い合わせいただきますようよろしくお願いいたします。

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